Kielce, dnia ………………………….

Prezydent Miasta Kielce
(Wydział Urbanistyki i Architektury)
Urząd Miasta Kielce
Rynek 1
25-303 Kielce

Wniosek o udzielenie zgody na odstępstwo od przepisów techniczno-budowlanych na podstawie art. 9 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane

dane inwestora	

Wnoszę o udzielenie zgody na odstępstwo od przepisów ………………………  rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 12 kwietnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (Dz.U.2019.1065 j.t.) dla inwestycji:

rodzaj i miejsce inwestycji	

1.	Szczegółowy opis zakresu odstępstwa:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2.	Charakterystyka obiektu:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3.	Wpływ odstępstwa na środowisko i nieruchomości sąsiednie:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4.	Szczególne uzasadnienie konieczności wprowadzenia odstępstwa:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5.	Propozycje rozwiązań zamiennych:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Załączniki:	Ilość:	
1	Projekt zagospodarowania działki lub terenu*		
2	Projekty zagospodarowania nieruchomości sąsiednich z uwzględnieniem istniejącej i projektowanej zabudowy**		
3	Pozytywna opinia wojewódzkiego konserwatora zabytków w zakresie wnioskowanego odstępstwa***		
4	Ekspertyza rzeczoznawcy do spraw zabezpieczeń przeciwpożarowych****		
5	Postanowienie wyrażające zgodę na zastosowanie rozwiązań zamiennych w stosunku do wymagań ochrony przeciwpożarowej, o którym mowa w art. 6a ust. 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 961) - w przypadku obiektów budowlanych istotnych ze względu na konieczność zapewnienia ochrony życia, zdrowia, mienia lub środowiska przed pożarem, klęską żywiołową lub innym miejscowym zagrożeniem, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 6g ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej****		
6	Pozytywna opinia w zakresie proponowanych rozwiązań państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego*****		
7	Decyzja o warunkach zabudowy		

*o ile odstępstwo go dotyczy
**jeżeli odstępstwo mogłoby mieć wpływ na środowisko lub nieruchomości sąsiednie
***w przypadku obiektów budowlanych wpisanych do rejestru zabytków lub do gminnej ewidencji zabytków oraz innych obiektów budowlanych usytuowanych na obszarach objętych ochroną konserwatorską
****w przypadku odstępstwa od przepisów dotyczących bezpieczeństwa pożarowego
*****w przypadku odstępstw dotyczących wymagań higienicznych i zdrowotnych
...............................................
własnoręczny podpis inwestora